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醫療案件中單方鑒定的重要性(上)

醫療損害責任糾紛案件中單方鑒定的重要性

(上)

在醫療損害責任糾紛案件中, 是在訴前就做一次單方鑒定, 還是等到訴中做一次雙方鑒定, 在很多醫療糾紛案件中不同的選擇各有優劣, 甚至有時會出現截然相反的結局, 在司法實踐中如果不加以認真的研究、審查、抉擇, 會造成諸多的被動與不便, 甚至帶來巨大的損失, 在實務操作中也有諸多的疑點、難點、困惑問題值得探討, 因此, 本文就從單方鑒定的重要性方面展開論述。

一、鑒定內容

(一)單方鑒定

1.定義

單方鑒定指一方提出申請, 提供資料鑒定即可, 既不需要對方配合,

也不需要對方參與。 單方鑒定一般在法院起訴之前, 委託鑒定機構進行鑒定。

2.優勢

第一, 自由選擇。 一方提供鑒定依據即可, 可完全掌握自主權, 自主選擇機構, 想去哪家機構就去哪家機構。

第二, 時間短, 效率高。 鑒於可自主選擇鑒定機構, 決定了就可以去做鑒定, 哪家效率高就去哪家, 相較於雙方鑒定需要1至2年的時間, 單方鑒定只需3到6個月。

第三, 有利己方。 單方鑒定所找機構可能多少同你有點關係, 或者認識一些, 那麼在結果上, 可能相對而言不管法律或者原則上可能多少會照顧一下, 結果相對而言就更有利一些。

第四, 舉證責任上的優勢。 在舉證責任上來講有先天優勢。 因為做鑒定後明確在醫療糾紛中醫院有過錯,

有責任承擔的比例, 那麼患方已經完成了舉證責任, 這個時候跟對方進行調解就佔優勢。 如果對方要反駁, 需要自己再做鑒定, 才能推翻證據, 有反駁的理由。 如果它推翻不了鑒定, 以這個鑒定為准, 那麼患方在這個案子中就佔據了主動權。 因為現在的醫療案件一般正常的舉證責任都在原告即患方手上, 患者必須證明醫院有過錯, 有責任比例, 醫院才承擔責任, 如果沒有這些, 醫院是不用承擔責任的, 所以你必須完成這些舉證責任, 佔據先天的主動性。

3.劣勢

第一, 被告即醫方不一定認可。 單方鑒定最大的壞處就在於單方鑒定是單方做的, 沒有被告的參與, 醫院方面會說我不參與也不知曉, 你的材料可能是偽造的,

或者是不齊全的, 導致結果有一個偏向性, 所以被告很容易啟動重新鑒定, 說這份鑒定不具有真實性、客觀性、公平性。 如果再一次確定, 時間就可能被拉長, 但是有的情況做兩次鑒定不一定比一次鑒定要時間更長, 這個我在後面講重要性的過程中再說。

第二, 材料不齊全。 患者在進入訴訟以前, 拿到病歷材料一般只有客觀病歷, 沒有主觀病歷。 主觀病歷主要包括患者的會診記錄、病程記錄、死亡討論記錄, 或者一些疑難討論記錄, 在拿不到這些資料的情況下做鑒定, 一般來講資料是不齊全的, 所以這也是被告即醫院提重新鑒定的主要理由之一。

第三, 法院可能不採信。 單方鑒定做出來以後法院有可能不採信, 法院在申請重新鑒定這一方面一般也不會進行嚴格的篩選和控制,

只要被告提出異議, 一般都會同意。 所以如果法院採信了, 它會作為一個證據, 用來壓制另外一方進行調解或讓步;但有的法院不看重這一點, 就會直接啟動重新鑒定。

(二)雙方鑒定(法院委託鑒定)1.定義

雙方鑒定一般在訴訟過程中, 案子已經到了法院, 法院在這時候不允許單方鑒定, 要求雙方共同選擇一家機構進行鑒定, 若無法共同選擇, 則由法院搖號或指定。

2.優勢

第一, 僅需一次。 雙方鑒定的最大優點就是做一次就夠了, 因為雙方鑒定一般是法院委託的, 除非特殊情況, 比如鑒定嚴重離譜, 沒有客觀依據、充分理由, 或者證據偽造, 鑒定超出其資質和範圍,

一般不會允許做第二次。

所以說雙方鑒定經法院委託只做一次就可以, 是什麼結果就是什麼結果, 效率要高一些。 這種情況是建立在法院委託很及時, 雙方都很配合, 鑒定機構也很配合的情況下, 但現實操作中並沒有那麼順利。

第二, 證據效力更高, 可信度更高, 經法院委託的鑒定, 有雙方的參與, 提供的鑒定材料更完整、更充分、更真實, 對雙方均具有約束力, 一般效力更高, 法院對其的採信度也會更高一些。

3.劣勢

第一, 沒有選擇餘地。 雙方鑒定最大的問題就在於雙方鑒定的前提是要麼雙方選擇一致, 要麼法院搖號或者指定。 一般雙方很難選擇一致, 就只能法院指定, 確定後一般很難改變, 沒法選擇其他的鑒定機構。

第二,時間長。因為鑒定是法院送來的,鑒定機構只對法院承擔責任,所以原告可能很急,但鑒定機構不會著急,案子擺著放一年、兩年,原告也不能退回去。因為退回去之後,法院可能就不會委託第二次,既然原告撤回,就沒有盡到舉證責任,就會被判敗訴。

第三,收費高。法院委託的鑒定一般收費較高,正常的收費可能是10000元,但是指定的可能就需要至少15000元,肯定比自己委託的要貴。因為單方鑒定是市場選擇,哪家便宜靠譜去哪家,可以自由選擇。法院委託了就沒得選,千家分店只選一家,費用一般就比較高。

第四,專家難請。因為在鑒定過程中,排期要時間,請專家也要時間,而且專家還很難請,這樣無形當中,一個案子拖一兩年的都有。

(三)醫療糾紛的痛點問題

單方鑒定的重要性,其實作出這樣的一個論斷,也是經過很多案子的歷練才感悟出來的。剛開始做工作的時候,不知道兩種方式哪個更好,走了很多彎路,經歷了很多心酸。我們開始認為單方鑒定其實不重要,沒有意義,別人輕易就翻了,像廢紙一樣。當患方做了單方鑒定之後到法院去,發現這種方式不行,法院也不審查,直接就啟動重新鑒定。現在我們講一下,單方鑒定的重要性還體現在這個辦案過程中的一些痛點問題上。

1.醫療案件時間較長

(1)排期時間長

醫療案件時間特別長,這是最大的痛點。醫療案件不像其他普通案件,正常的程式可能需要一年多,遇到一些不按程式提供材料、不配合的,就耽誤時間。其次法院排期也耽誤時間,法院不給你送出去也耽誤時間,到了鑒定機構給你排期又耽誤時間。有的鑒定機構案子特別多,比如同濟的、廣州中山大學的、上海司法部下面的一個鑒定機構。假如是今年12月份送的案子,排期都可能排到明年12月份。排完之後,再請專家來看材料,看這個案子是否可以鑒定。請專家又需要一段時間,因為醫療案件很專業,各領域的專家們都可能涉及到,很難請,有的專家還不願意來,覺得太耽誤事,還要擔風險。

(2)聽證問題

而鑒定裡面,最主要的問題就是聽證,專家如果不到場,不把問題分析清楚,鑒定人也不敢寫結論,你的責任劃分也會有問題。當然,作為患者、代理人,也要把相關問題找准,越准越充分,專家來看的話也可以看得更清楚。因為病歷這麼多,沒有時間挨個看,希望濃縮出來讓他看得清楚,明白主要問題是哪些,有道理的他們再深入分析一下,沒有道理的直接過濾掉。所以若你是一個不懂行的人,把這麼多病歷抱過去是沒有作用的,專家主要是看你的意見,負責任的深入看一下,不負責任的就不會看那麼多了。

2.當事人較為著急

第二個痛點是當事人很著急,老催你,患者不理解醫療案件中的難點。律師作為專業人,做的案子多了知道裡面的痛點,但是患者不知道,等一年、兩年都嫌多,最好一個月就能出結果。等不了這麼久就會天天打電話催你,實踐過程中要學會如何和當事人溝通,碰到理智的當事人能夠理解,不理解的當事人會天天打電話給你,甚至沒事就找你聊天。但時間是個客觀的問題,律師也控制不了。

3.獲得賠償時間較長

第三個問題客戶想要快速拿到錢的話,如果沒有單方鑒定基本上很難。雙方鑒定的話要法院判決必須等鑒定結果,雙方鑒定對於醫院來說最好,因為可以等三、四年,甚至沒有結果。

(1)篡改病歷

尤其是一些病例被醫院篡改了的,病歷造假的情況患方會很激動,因為材料不真實,作出的鑒定就有爭議。而鑒定機構一看病歷是偽造的,就退回法院去了,這樣來回折騰,時間就被耽誤了。

當然,有些篡改可能確實影響鑒定,比如篡改關鍵內容,關鍵的醫療過程,比如手術及治療。但有些時候改與不改沒有很大的影響,有可能是患者入院時候是什麼情況,當時沒有寫完整,後面為了材料更好看,把當時沒記錄到的事情加上去,其實並不影響這個案件。但患者不知道,認為只要改了都有影響,把1%的影響擴大到100%的影響,導致鑒定無法進行。如果是來回折騰的話,鑒定耽誤時間會更長。

如果鑒定真的做不下去,認為是假的,是需要拿出證據的。比如病歷造假,手上有沒有第二份不一樣的病歷,或者其他相關證據,錄音錄影、證人證言等。如果拿不出來,法官依舊會認為那現有的病歷是真的,會判患方敗訴。

(2)是否堅持的問題

所以在病歷造假的案件中,要視情況決定是否堅持。有的案件堅持是對的,堅持三到五年,結果確實很好,我們也有這樣的案例,因為病例確實是假的,對方責任一般都比較高。

但有的時候,堅持到最後可能就是一點用都沒有。我們之前也跟湖北省律師協會醫療專業委員會的副主任張敏律師交流過,他也長期做醫療糾紛案件的,說病歷真偽的問題一般來說不要堅持,堅持很耗時間,消耗三到五年才能成功,他也有類似成功的判例,80%以上責任、甚至判全責都有,但是病例真偽鑒定很難,現在全國能做病歷真偽鑒定的機構越來越少,能發揮的空間也就更小了。所以如果想快一些獲得賠償,就先做單方鑒定奠定基礎要求,且單方鑒定同雙方鑒定結果並不會差太遠,不會被輕易推翻。

二、案例解析

(一)案例一

我們做的一個醫療案件,襄陽市南漳縣的一個案子。患者腹部不舒服到醫院做檢查,但是她當時一直沒檢查出來,後來腹水越來越嚴重,導致腎積水嚴重,結果要左腎切除。

其實最主要問題是在醫院的延誤治療和檢查不到位,對於醫院來講,可能就是輕微責任。當事人找了很多鑒定機構都不給做,說這個醫院沒什麼責任,後來找到我們,通過我們的方式聯繫到一家機構,做出來就是輕微責任,20%左右。起訴到法院,被告就說鑒定我沒有參與,資料可能不完整,法院直接啟動了重新鑒定。後來這個案子通過重新鑒定,最終結果跟我們是一樣的,在5%到20%之間,建議為15%。其實這個結果跟我們之前的結果是一致的,但後來法院自己調整比例,變成10%,法院就按照自己不專業的理解,認為這個檢查可能是因為你自己病情沒發展到,或者患者隱瞞病情導致的。但是這樣一個過程,法院是沒有相關依據的,也不懂醫學常理做出這樣一個推定。後來經過二審一直堅持到啟動再審,因為比例確定確實有問題,還有精神撫慰金算錯了。

經過這個案子我們就覺得啟動重新鑒定太容易了,只要被告提異議,單方鑒定就很容易動搖,就開始懷疑我們的思路是不是有問題,是不是不應該做單方鑒定,還是雙方鑒定後更靠譜。後來我們就換了一些思路,最終經過這樣幾個案子,發現就直接到法院起訴,完了之後通過法院委託做一次鑒定就可以了,走這樣的鑒定方式。

(二)案例二

但是在該過程中又發現很多故事,讓我們對鑒定有了重新的思考,尤其是一個很關鍵的案子,武漢一外科醫院的案子。

這個案子剛開始起訴的時候,材料都在被告醫院手上,患方一直拿不到手術記錄等關鍵病歷資料,後來就直接到法院申請委託鑒定。醫院一開始還比較配合,該出庭出庭,結果確定鑒定機構做鑒定時,醫院就開始不配合了,拒接向鑒定機構提交病歷資料也拒絕參加鑒定聽證會。而且醫院確實出了問題,不僅被註銷暫停營業,還在拆遷,所以醫院沒有人負責,也沒有醫生。

這樣的情況鑒定就很難做,雙方鑒定的前提就在於雙方都要配合,提供相關資料,患者提供患者病歷,醫院提供醫院病歷,醫院不配合鑒定就做不了,這樣遲遲僵持。後來找到法院,讓法院出面要求醫院提供資料,但法院找了好久也沒找到人,然後鑒定機構就把案子退回法院去了。本來按照舉證規則是誰不配合,傾向於誰負主要責任,但是法院也不敢這樣判,反過來告訴原告做不了鑒定只能判你敗訴,要麼就撤訴,反壓著原告。所以導致一旦鑒定不了的話,吃虧的還是原告。

剛開始做的很順利,中途不配合,中途註銷這些因素我們一開始是預想不到的。而且因為這個案子還跟法院鬧了一定的矛盾,法官就說這個案子如果做了單方鑒定法院也好判,但是我們當時認為法官這種想法不對,一是沒有資料做不了,第二在法院已經委託的情況下,沒有必要再做一次鑒定。法官後來反過來告訴我們,他說他是武大的博士,對醫療案件做了很多研究,他的學術觀點就是單方鑒定很重要。當時我很不理解,就算這個案子出現了,我們還是認為這是被告的問題,法院應該懲戒這種不誠信的行為,直接判他敗訴,承擔全責。但是現實中法官需要看證據,沒有證據法官也不敢做出比較大膽的判決。

最後又經過幾個案子的教訓和對案例的深入感悟,發現法官的看法是對的,確實有它的道理,後來我們就撤訴了,先做單方鑒定再起訴。這樣整個案子判決起來更容易些,因為醫院確實過錯很明顯,鑒定也能確定它的主要責任,所以說做單方鑒定的風險並不大,如果讓法院硬判,反而壓力大、阻力大,結果不一定有利。

(三)案例三

這個案子在葛化某醫院,小孩出生的時候被護士抱出來,頭上塗滿了粉,帶著很厚的包裹,頭都看不到。當時還哇哇的哭,家長都不知道怎麼回事,旁邊的一個陪護的家長看到之後很奇怪,說我的小孩出生的時候乾乾淨淨的,頭上既沒白粉,也沒裹這麼厚的毛巾。結果兩三天之後洗澡的時候,突然護士告訴她要注意一下孩子頭上的包。幾個小時之後包的血腫越來越大,就找醫生問,醫生說沒有問題,可能是產道擠壓導致的疤痕,不影響。過幾天後發現越來越不對勁,就轉到省婦幼檢查,果然是個大問題,顱腦損傷,這個傷不是簡單的外傷,可能是傷到內部,是重傷。後來家長嚇壞了,趕緊轉到兒童醫院,兒童醫院、省婦幼都不敢接。後來找到專門做腦部損傷的專科醫院,家屬甚至給醫生下跪了才敢接診。孩子才驚險的搶救過來了,保住了小命,經過鑒定屬於重傷。這個傷如果是重傷的話,很可能是外傷導致的,要鑒定是很難的。

這個案子我們第一時間去找醫院協商,能解決就解決,解決不了再訴訟。醫院一開始很配合,病歷也第一時間封存了。他說咱們先協商,協商的好就協商,協商不好,再去鑒定訴訟。我們當時認為這樣想法很好,讓他簽一個協議,蓋章子說一周給答覆。一周之後確認沒有談好,我們就走鑒定程式。進入鑒定程式之後,醫院卻不來,跟對方律師打電話也不來,我們後來還是堅持把單方鑒定給做了,確定是外傷,醫院負全責。這是我最好的一次鑒定經歷,百分之百責任,這是很難得的。因為自身疾病也好,家屬護理也好,多少會有點影響,很難做到全責的。我們都很高興,但到了法院,法官依然認為是單方鑒定,還是啟動重新鑒定。我們認為雙方已經有這個協定,按照協定共同委託,結果你不來,屬於棄權,不應該是單方鑒定。

結果第二次鑒定就沒有第一次那麼順利了,說醫院確實有過錯,護理不當,但是這個外傷到底是誰導致的搞不清楚,因為鑒定機構只能確定是外傷,不能確定是誰弄的,有外傷的話,就有可能涉及刑事案件,可能是故意傷害或者過失致人重傷了,鑒定所沒有權利去偵查,沒辦法確定是刑事案件還是其他民事案件。

在以前鑒定的時候,還可以通過他的專業知識進行推理,但現在鑒定越來越嚴格了,要求更加科學、客觀、公正,不允許推定。雖然從知識專業上來講推理能夠推出來屬於外傷,確實是醫院護理不當導致的。但現在不敢推,沒有相關偵查權不敢確認這個事,因果關係也沒法確定,因為就算是外傷也不知道是醫院導致、還是患者家屬導致的。因為因果關係搞不清楚,患者就要承擔敗訴風險,所以拿到鑒定結論的時候,我們就跟鑒定機構溝通,說這樣寫有問題。就算你要這樣寫,至少要加一條,不應該寫只是偵查還可以調查,這樣有可能形成另外一個案件,刑事案件需要偵查,但民事案件需要調查,法院就可以調查非要讓公安機關介入偵查,案子就容易進行不下去,把案件程式複雜化。民事案件刑事案件交叉是很麻煩的案子,一旦兩個案子是民刑交叉,先刑後民會增加很多風險和麻煩。

所以要加一條,這樣偵查之外還應該調查,法庭有權介入,最後確認是哪一方就可以判哪一方承擔責任。所以我們這樣跟法院溝通,法院後來還是判了被告承擔百分之百責任,如果說沒有單方鑒定,法院就不好判決。在很多案子,尤其是特殊案例中,變數是你之前想不到的,這種風險是潛在的,沒辦法預測和控制,但有單方鑒定做基礎,至少心裡是有數的,不至於被動。所以通過這個案例,進一步的印證了單方鑒定確實有其價值。

這樣幾個案子之後,我們發現單方鑒定確實有它的價值,當時覺得跟法官進行爭吵、抗辯是一種堅持,現在反而覺得對他不是一種尊重、理解,有點後悔。所以有些學術觀點是可以交流碰撞的,如果你不到一定階段,不經歷一些事情,你確實很難認識到這樣一個層面。這可能也基於辦案經驗,遇到不同的案子感受也會隨之發生變化。

(四)案例四

我們有一個鑒定在省內做了一次,是一個肺水腫的案子,而且這個醫院還是省立醫院,算是比較權威的醫院,結果導致病人死亡。當時我們做鑒定認為醫院確實有問題,因為它輸液可能確實過快,排尿速度沒跟上,醫院要承擔50%的責任。但醫院不服氣,認為輸液是正常的,不認可鑒定機構不符合標準的問題。後來就到北京去做重新鑒定,結果是一樣的,還是50%的責任,只是改了個理由。這個時候我們也換了一個理由,提出是氣胸,最後被鑒定機構認可了,還是確定百分之五十的責任。

所以鑒定機構不會輕易推翻你的原鑒定結果,即使變化也不會變得太多。所以單方鑒定之後,就基本可以坐等結果,牢牢把握主動權。就算在這當中要重新鑒定,鑒定做不下去,那就更好了,反而醫院要著急了,他沒有重新鑒定來證明,那就只能以你的鑒定為准了。

(五)案例五

我們還有一個案子,被告是新洲一個骨科醫院,牽引沒做好,使患者骨頭受感染,最後導致行動不便。我們開始做單方鑒定確認的是60%責任,但醫院不認可要重新鑒定。後來重新鑒定發現病歷造假,和之前病歷完全不一樣,我們就說鑒定材料有問題,鑒定機構就退回法院去了,只能以我們的鑒定為准。結果我們反而壓著對方,案子很快就調解了,賠了15萬多。

所以說如果有單方鑒定做基礎,第二次鑒定做不下去,這個風險和責任就轉移到被告身上去了,患者也不用擔心,牢牢把握主動權就好了,而且還能有一個心理基礎,能確定有賠償再來打官司,不打無準備之仗,投入的這個錢醫院會賠回來,也能得到挽回,沒有太大風險。但是如果沒有做單方鑒定,不知道醫院有沒有責任,後面的風險就很高,而且如果鑒定不了,風險全部由患方承擔,經費就白出了。遇到負責任的鑒定機構最後可能退一點錢給你,不負責任的一分錢不退。

所以通過這樣一個分析,我們發現單方鑒定確實有一定重要性,有其獨特的價值,尤其是一些複雜、特殊的案件,這種作用更為明顯。因為常規案件都很順利,單方也好,雙方也好,結果都是一樣的,但有些案件卻是有天壤之別,尤其是對一些特殊的案件,有沒有單方鑒定甚至會出現截然相反的結局。所以我今天才會就這個主題,從雙方的方式選擇、各種優劣對比分析,結合案例,和案件常見痛點分析跟大家論述單方鑒定的重要性。

-未完待續-

責編 | 高麗君

第二,時間長。因為鑒定是法院送來的,鑒定機構只對法院承擔責任,所以原告可能很急,但鑒定機構不會著急,案子擺著放一年、兩年,原告也不能退回去。因為退回去之後,法院可能就不會委託第二次,既然原告撤回,就沒有盡到舉證責任,就會被判敗訴。

第三,收費高。法院委託的鑒定一般收費較高,正常的收費可能是10000元,但是指定的可能就需要至少15000元,肯定比自己委託的要貴。因為單方鑒定是市場選擇,哪家便宜靠譜去哪家,可以自由選擇。法院委託了就沒得選,千家分店只選一家,費用一般就比較高。

第四,專家難請。因為在鑒定過程中,排期要時間,請專家也要時間,而且專家還很難請,這樣無形當中,一個案子拖一兩年的都有。

(三)醫療糾紛的痛點問題

單方鑒定的重要性,其實作出這樣的一個論斷,也是經過很多案子的歷練才感悟出來的。剛開始做工作的時候,不知道兩種方式哪個更好,走了很多彎路,經歷了很多心酸。我們開始認為單方鑒定其實不重要,沒有意義,別人輕易就翻了,像廢紙一樣。當患方做了單方鑒定之後到法院去,發現這種方式不行,法院也不審查,直接就啟動重新鑒定。現在我們講一下,單方鑒定的重要性還體現在這個辦案過程中的一些痛點問題上。

1.醫療案件時間較長

(1)排期時間長

醫療案件時間特別長,這是最大的痛點。醫療案件不像其他普通案件,正常的程式可能需要一年多,遇到一些不按程式提供材料、不配合的,就耽誤時間。其次法院排期也耽誤時間,法院不給你送出去也耽誤時間,到了鑒定機構給你排期又耽誤時間。有的鑒定機構案子特別多,比如同濟的、廣州中山大學的、上海司法部下面的一個鑒定機構。假如是今年12月份送的案子,排期都可能排到明年12月份。排完之後,再請專家來看材料,看這個案子是否可以鑒定。請專家又需要一段時間,因為醫療案件很專業,各領域的專家們都可能涉及到,很難請,有的專家還不願意來,覺得太耽誤事,還要擔風險。

(2)聽證問題

而鑒定裡面,最主要的問題就是聽證,專家如果不到場,不把問題分析清楚,鑒定人也不敢寫結論,你的責任劃分也會有問題。當然,作為患者、代理人,也要把相關問題找准,越准越充分,專家來看的話也可以看得更清楚。因為病歷這麼多,沒有時間挨個看,希望濃縮出來讓他看得清楚,明白主要問題是哪些,有道理的他們再深入分析一下,沒有道理的直接過濾掉。所以若你是一個不懂行的人,把這麼多病歷抱過去是沒有作用的,專家主要是看你的意見,負責任的深入看一下,不負責任的就不會看那麼多了。

2.當事人較為著急

第二個痛點是當事人很著急,老催你,患者不理解醫療案件中的難點。律師作為專業人,做的案子多了知道裡面的痛點,但是患者不知道,等一年、兩年都嫌多,最好一個月就能出結果。等不了這麼久就會天天打電話催你,實踐過程中要學會如何和當事人溝通,碰到理智的當事人能夠理解,不理解的當事人會天天打電話給你,甚至沒事就找你聊天。但時間是個客觀的問題,律師也控制不了。

3.獲得賠償時間較長

第三個問題客戶想要快速拿到錢的話,如果沒有單方鑒定基本上很難。雙方鑒定的話要法院判決必須等鑒定結果,雙方鑒定對於醫院來說最好,因為可以等三、四年,甚至沒有結果。

(1)篡改病歷

尤其是一些病例被醫院篡改了的,病歷造假的情況患方會很激動,因為材料不真實,作出的鑒定就有爭議。而鑒定機構一看病歷是偽造的,就退回法院去了,這樣來回折騰,時間就被耽誤了。

當然,有些篡改可能確實影響鑒定,比如篡改關鍵內容,關鍵的醫療過程,比如手術及治療。但有些時候改與不改沒有很大的影響,有可能是患者入院時候是什麼情況,當時沒有寫完整,後面為了材料更好看,把當時沒記錄到的事情加上去,其實並不影響這個案件。但患者不知道,認為只要改了都有影響,把1%的影響擴大到100%的影響,導致鑒定無法進行。如果是來回折騰的話,鑒定耽誤時間會更長。

如果鑒定真的做不下去,認為是假的,是需要拿出證據的。比如病歷造假,手上有沒有第二份不一樣的病歷,或者其他相關證據,錄音錄影、證人證言等。如果拿不出來,法官依舊會認為那現有的病歷是真的,會判患方敗訴。

(2)是否堅持的問題

所以在病歷造假的案件中,要視情況決定是否堅持。有的案件堅持是對的,堅持三到五年,結果確實很好,我們也有這樣的案例,因為病例確實是假的,對方責任一般都比較高。

但有的時候,堅持到最後可能就是一點用都沒有。我們之前也跟湖北省律師協會醫療專業委員會的副主任張敏律師交流過,他也長期做醫療糾紛案件的,說病歷真偽的問題一般來說不要堅持,堅持很耗時間,消耗三到五年才能成功,他也有類似成功的判例,80%以上責任、甚至判全責都有,但是病例真偽鑒定很難,現在全國能做病歷真偽鑒定的機構越來越少,能發揮的空間也就更小了。所以如果想快一些獲得賠償,就先做單方鑒定奠定基礎要求,且單方鑒定同雙方鑒定結果並不會差太遠,不會被輕易推翻。

二、案例解析

(一)案例一

我們做的一個醫療案件,襄陽市南漳縣的一個案子。患者腹部不舒服到醫院做檢查,但是她當時一直沒檢查出來,後來腹水越來越嚴重,導致腎積水嚴重,結果要左腎切除。

其實最主要問題是在醫院的延誤治療和檢查不到位,對於醫院來講,可能就是輕微責任。當事人找了很多鑒定機構都不給做,說這個醫院沒什麼責任,後來找到我們,通過我們的方式聯繫到一家機構,做出來就是輕微責任,20%左右。起訴到法院,被告就說鑒定我沒有參與,資料可能不完整,法院直接啟動了重新鑒定。後來這個案子通過重新鑒定,最終結果跟我們是一樣的,在5%到20%之間,建議為15%。其實這個結果跟我們之前的結果是一致的,但後來法院自己調整比例,變成10%,法院就按照自己不專業的理解,認為這個檢查可能是因為你自己病情沒發展到,或者患者隱瞞病情導致的。但是這樣一個過程,法院是沒有相關依據的,也不懂醫學常理做出這樣一個推定。後來經過二審一直堅持到啟動再審,因為比例確定確實有問題,還有精神撫慰金算錯了。

經過這個案子我們就覺得啟動重新鑒定太容易了,只要被告提異議,單方鑒定就很容易動搖,就開始懷疑我們的思路是不是有問題,是不是不應該做單方鑒定,還是雙方鑒定後更靠譜。後來我們就換了一些思路,最終經過這樣幾個案子,發現就直接到法院起訴,完了之後通過法院委託做一次鑒定就可以了,走這樣的鑒定方式。

(二)案例二

但是在該過程中又發現很多故事,讓我們對鑒定有了重新的思考,尤其是一個很關鍵的案子,武漢一外科醫院的案子。

這個案子剛開始起訴的時候,材料都在被告醫院手上,患方一直拿不到手術記錄等關鍵病歷資料,後來就直接到法院申請委託鑒定。醫院一開始還比較配合,該出庭出庭,結果確定鑒定機構做鑒定時,醫院就開始不配合了,拒接向鑒定機構提交病歷資料也拒絕參加鑒定聽證會。而且醫院確實出了問題,不僅被註銷暫停營業,還在拆遷,所以醫院沒有人負責,也沒有醫生。

這樣的情況鑒定就很難做,雙方鑒定的前提就在於雙方都要配合,提供相關資料,患者提供患者病歷,醫院提供醫院病歷,醫院不配合鑒定就做不了,這樣遲遲僵持。後來找到法院,讓法院出面要求醫院提供資料,但法院找了好久也沒找到人,然後鑒定機構就把案子退回法院去了。本來按照舉證規則是誰不配合,傾向於誰負主要責任,但是法院也不敢這樣判,反過來告訴原告做不了鑒定只能判你敗訴,要麼就撤訴,反壓著原告。所以導致一旦鑒定不了的話,吃虧的還是原告。

剛開始做的很順利,中途不配合,中途註銷這些因素我們一開始是預想不到的。而且因為這個案子還跟法院鬧了一定的矛盾,法官就說這個案子如果做了單方鑒定法院也好判,但是我們當時認為法官這種想法不對,一是沒有資料做不了,第二在法院已經委託的情況下,沒有必要再做一次鑒定。法官後來反過來告訴我們,他說他是武大的博士,對醫療案件做了很多研究,他的學術觀點就是單方鑒定很重要。當時我很不理解,就算這個案子出現了,我們還是認為這是被告的問題,法院應該懲戒這種不誠信的行為,直接判他敗訴,承擔全責。但是現實中法官需要看證據,沒有證據法官也不敢做出比較大膽的判決。

最後又經過幾個案子的教訓和對案例的深入感悟,發現法官的看法是對的,確實有它的道理,後來我們就撤訴了,先做單方鑒定再起訴。這樣整個案子判決起來更容易些,因為醫院確實過錯很明顯,鑒定也能確定它的主要責任,所以說做單方鑒定的風險並不大,如果讓法院硬判,反而壓力大、阻力大,結果不一定有利。

(三)案例三

這個案子在葛化某醫院,小孩出生的時候被護士抱出來,頭上塗滿了粉,帶著很厚的包裹,頭都看不到。當時還哇哇的哭,家長都不知道怎麼回事,旁邊的一個陪護的家長看到之後很奇怪,說我的小孩出生的時候乾乾淨淨的,頭上既沒白粉,也沒裹這麼厚的毛巾。結果兩三天之後洗澡的時候,突然護士告訴她要注意一下孩子頭上的包。幾個小時之後包的血腫越來越大,就找醫生問,醫生說沒有問題,可能是產道擠壓導致的疤痕,不影響。過幾天後發現越來越不對勁,就轉到省婦幼檢查,果然是個大問題,顱腦損傷,這個傷不是簡單的外傷,可能是傷到內部,是重傷。後來家長嚇壞了,趕緊轉到兒童醫院,兒童醫院、省婦幼都不敢接。後來找到專門做腦部損傷的專科醫院,家屬甚至給醫生下跪了才敢接診。孩子才驚險的搶救過來了,保住了小命,經過鑒定屬於重傷。這個傷如果是重傷的話,很可能是外傷導致的,要鑒定是很難的。

這個案子我們第一時間去找醫院協商,能解決就解決,解決不了再訴訟。醫院一開始很配合,病歷也第一時間封存了。他說咱們先協商,協商的好就協商,協商不好,再去鑒定訴訟。我們當時認為這樣想法很好,讓他簽一個協議,蓋章子說一周給答覆。一周之後確認沒有談好,我們就走鑒定程式。進入鑒定程式之後,醫院卻不來,跟對方律師打電話也不來,我們後來還是堅持把單方鑒定給做了,確定是外傷,醫院負全責。這是我最好的一次鑒定經歷,百分之百責任,這是很難得的。因為自身疾病也好,家屬護理也好,多少會有點影響,很難做到全責的。我們都很高興,但到了法院,法官依然認為是單方鑒定,還是啟動重新鑒定。我們認為雙方已經有這個協定,按照協定共同委託,結果你不來,屬於棄權,不應該是單方鑒定。

結果第二次鑒定就沒有第一次那麼順利了,說醫院確實有過錯,護理不當,但是這個外傷到底是誰導致的搞不清楚,因為鑒定機構只能確定是外傷,不能確定是誰弄的,有外傷的話,就有可能涉及刑事案件,可能是故意傷害或者過失致人重傷了,鑒定所沒有權利去偵查,沒辦法確定是刑事案件還是其他民事案件。

在以前鑒定的時候,還可以通過他的專業知識進行推理,但現在鑒定越來越嚴格了,要求更加科學、客觀、公正,不允許推定。雖然從知識專業上來講推理能夠推出來屬於外傷,確實是醫院護理不當導致的。但現在不敢推,沒有相關偵查權不敢確認這個事,因果關係也沒法確定,因為就算是外傷也不知道是醫院導致、還是患者家屬導致的。因為因果關係搞不清楚,患者就要承擔敗訴風險,所以拿到鑒定結論的時候,我們就跟鑒定機構溝通,說這樣寫有問題。就算你要這樣寫,至少要加一條,不應該寫只是偵查還可以調查,這樣有可能形成另外一個案件,刑事案件需要偵查,但民事案件需要調查,法院就可以調查非要讓公安機關介入偵查,案子就容易進行不下去,把案件程式複雜化。民事案件刑事案件交叉是很麻煩的案子,一旦兩個案子是民刑交叉,先刑後民會增加很多風險和麻煩。

所以要加一條,這樣偵查之外還應該調查,法庭有權介入,最後確認是哪一方就可以判哪一方承擔責任。所以我們這樣跟法院溝通,法院後來還是判了被告承擔百分之百責任,如果說沒有單方鑒定,法院就不好判決。在很多案子,尤其是特殊案例中,變數是你之前想不到的,這種風險是潛在的,沒辦法預測和控制,但有單方鑒定做基礎,至少心裡是有數的,不至於被動。所以通過這個案例,進一步的印證了單方鑒定確實有其價值。

這樣幾個案子之後,我們發現單方鑒定確實有它的價值,當時覺得跟法官進行爭吵、抗辯是一種堅持,現在反而覺得對他不是一種尊重、理解,有點後悔。所以有些學術觀點是可以交流碰撞的,如果你不到一定階段,不經歷一些事情,你確實很難認識到這樣一個層面。這可能也基於辦案經驗,遇到不同的案子感受也會隨之發生變化。

(四)案例四

我們有一個鑒定在省內做了一次,是一個肺水腫的案子,而且這個醫院還是省立醫院,算是比較權威的醫院,結果導致病人死亡。當時我們做鑒定認為醫院確實有問題,因為它輸液可能確實過快,排尿速度沒跟上,醫院要承擔50%的責任。但醫院不服氣,認為輸液是正常的,不認可鑒定機構不符合標準的問題。後來就到北京去做重新鑒定,結果是一樣的,還是50%的責任,只是改了個理由。這個時候我們也換了一個理由,提出是氣胸,最後被鑒定機構認可了,還是確定百分之五十的責任。

所以鑒定機構不會輕易推翻你的原鑒定結果,即使變化也不會變得太多。所以單方鑒定之後,就基本可以坐等結果,牢牢把握主動權。就算在這當中要重新鑒定,鑒定做不下去,那就更好了,反而醫院要著急了,他沒有重新鑒定來證明,那就只能以你的鑒定為准了。

(五)案例五

我們還有一個案子,被告是新洲一個骨科醫院,牽引沒做好,使患者骨頭受感染,最後導致行動不便。我們開始做單方鑒定確認的是60%責任,但醫院不認可要重新鑒定。後來重新鑒定發現病歷造假,和之前病歷完全不一樣,我們就說鑒定材料有問題,鑒定機構就退回法院去了,只能以我們的鑒定為准。結果我們反而壓著對方,案子很快就調解了,賠了15萬多。

所以說如果有單方鑒定做基礎,第二次鑒定做不下去,這個風險和責任就轉移到被告身上去了,患者也不用擔心,牢牢把握主動權就好了,而且還能有一個心理基礎,能確定有賠償再來打官司,不打無準備之仗,投入的這個錢醫院會賠回來,也能得到挽回,沒有太大風險。但是如果沒有做單方鑒定,不知道醫院有沒有責任,後面的風險就很高,而且如果鑒定不了,風險全部由患方承擔,經費就白出了。遇到負責任的鑒定機構最後可能退一點錢給你,不負責任的一分錢不退。

所以通過這樣一個分析,我們發現單方鑒定確實有一定重要性,有其獨特的價值,尤其是一些複雜、特殊的案件,這種作用更為明顯。因為常規案件都很順利,單方也好,雙方也好,結果都是一樣的,但有些案件卻是有天壤之別,尤其是對一些特殊的案件,有沒有單方鑒定甚至會出現截然相反的結局。所以我今天才會就這個主題,從雙方的方式選擇、各種優劣對比分析,結合案例,和案件常見痛點分析跟大家論述單方鑒定的重要性。

-未完待續-

責編 | 高麗君

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