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警惕!臨床用藥經常碰到四大問題

導讀: 治療心血管疾病的藥物種類越來越多, 與此同時, 心血管內科臨床用藥常常遇到的各種各樣的問題, 這可能會大大降低患者的治療有效率, 甚至會增加不良反應發生率。

作者:rainbow

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近年來, 隨著心血管疾病發病率的不斷升高, 大多數患者往往都要採取藥物治療方法。 治療心血管疾病的藥物種類越來越多, 與此同時, 心血管內科臨床用藥常常遇到的各種各樣的問題,

這可能會大大降低患者的治療有效率, 甚至會增加不良反應發生率[1]。 下面, 作者就為大家盤點一下心血管內科醫師臨床用藥時常常遇到的問題。

一、用藥劑量把握不當

用藥劑量不當是心血管內科臨床用藥的常見問題之一。 例如:

1.難治性心力衰竭患者對地高辛、西地蘭等藥物具有較高的敏感性, 當劑量過大時, 就會出現藥物中毒的現象, 或導致嚴重的心律失常, 患者心力衰竭的病情會有所加劇, 甚至威脅生命。

2.氨茶鹼, 一旦劑量過高, 會導致患者中毒, 還會降低患者體內清除率。

3.多巴酚丁胺, 如果藥物劑量應用過多會導致患者暈厥, 導致患者心臟過於興奮, 心室率大大提升[2]。

4.布洛芬, 劑量過高, 會導致水瀦留,

增加患者心衰程度。 針對抗生素來說, 劑量不合理可能會使患者病情再次發作, 導致患者感染病毒等[3]。

5.硝酸異山梨酯, 如果硝酸異山梨酯普通片劑量和長效制劑量應用不合理, 就可能會導致患者出現噁心等不良反應, 還會使患者血壓嚴重下降[4]。

6.普羅帕酮, 相關研究結果表明, 普羅帕酮最合理劑量應控制在400-800 mg/d, 一旦應用劑量過高或者過低, 會嚴重影響患者療效, 還會導致患者心律異常等問題出現[5]。

二、需謹慎的藥物配伍

心血管類藥物種類眾多, 許多藥物之間的配伍存在禁忌, 一旦出現錯誤的藥物聯用, 藥物理化性質就會被改變, 導致患者發生不良反應, 所以對於同時應用兩種或多種藥物時, 應對藥物之間的相互作用和配伍禁忌引起足夠的重視。

例如:

1.美托洛爾與利多卡因合用, 美托洛爾可增加利多卡因的血藥濃度, 合用時應密切監測利多卡因的血藥濃度, 相應調整劑量。

2.美托洛爾與胺碘酮合用時, 可引起心動過緩和竇性停搏。

3.美托洛爾與地爾硫卓合用, 地爾硫卓可增強本藥的藥理作用, 對心功能正常的患者有利, 但合用後也有引起低血壓、左室衰竭和房室傳導阻滯的報導。 如合用應密切監測患者的心臟功能, 尤其是老年、左室衰竭、左動脈瓣狹窄及兩種藥物用量都較大時。

4.溶栓藥、肝素與氯吡格雷同時應用出血的幾率增高, 建議使用時應謹慎。

5.硝酸甘油與降壓藥合用, 可使降壓作用增強。 但這些藥物合用時應仔細觀察不良反應,

儘量避免或減少不良反應。

三、忽視特殊人群用藥

對老年人和兒童患者用藥種類及用量不宜過多, 尤其是對於伴有心血管疾病的老年患者, 絕大多數患者需要接受長期藥物治療, 多重用藥的風險也在增加[6]。 同時患者的精神因素、營養狀態、病理狀態等都影響藥物作用, 給藥過程中應予以充分重視。

舉個例子:患者, 女, 70歲。 因反復咳、痰、喘30年, 加重3天自服氨茶鹼 0.4g tid, 咳喘緩解不明顯, 並出現心悸、噁心、甚至昏迷等症狀。 既往有高血壓病史20餘年。 查體:BP:175/105mmHg, 肺氣腫征(+), 雙肺廣泛幹鳴音, 肺底水泡音, 心界向左擴大, 心率90次/分, 律不齊。 心電圖示:頻發房性期前收縮。 診斷:慢性支氣管炎, 阻塞性肺氣腫, 高血壓病。 入院後半小時患者再次意識喪失,

抽搐, 呼吸停止, 心電圖示:尖端扭轉型室性心動過速, 靜脈注射硫酸鎂緩解, 停服氨茶鹼及補充鉀鎂鹽後再未出現。

分析:老年人應按成人劑量減量使用。 由於年齡大、肝腎代謝功能減退等原因, 老年患者藥物代謝動力學發生各種變化, 用藥出現的問題也隨之增多。 本例患者有慢性阻塞性肺疾病, 血氣分析存在低氧血症, 使心肌細胞自律性異常增加;另外氨茶鹼可刺激腎上腺分泌腎上腺素, 也可使心肌的環磷酸腺苷濃度升高, 協同導致室性心律失常的發生。 血漿茶鹼半衰期個體差異很大, 在排泄緩慢、低氧、低鉀及合併使用延長氨茶鹼半衰期的藥物時, 尤易引起心律失常。 老年人是心血管疾病的高發群體,

需慎用氨茶鹼, 更不可超量使用。

四、用藥時間不合理

由於老年人每天服用幾種不同的藥物, 有些藥物的服用時間錯誤反而適得其反, 應根據時間治療學調整給藥時間。

1.臨床觀察發現, 降壓藥服用半小時起效, 2-3小時達到峰值。 因此, 高血壓患者以上午7時和下午14時兩次服藥為宜, 使藥物作用達峰時間正好與血壓自然波動的兩個高峰期吻合。 而輕度高血壓患者不可晚上入睡前服藥, 中重度高血壓患者也只能服白天劑量的1/3, 因為夜間為生理性低血壓服藥使血壓降低, 從而導致腦動脈供血不足, 在腦動脈硬化的基礎上形成腦血栓。 一天一次的控緩釋製劑多在晨7時給藥。 α受體阻滯劑因可能引起體位性低血壓, 故常在睡前給藥。

2.他汀類降脂藥晚上給藥比白天更有效。因為其作用機制是通過競爭性抑制膽固醇合成酶中的限速酶HMG-CoA,使膽固醇的合成減少,同時還可增強肝細胞膜低密度脂蛋白受體的表達,使血清膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇濃度降低,膽固醇主要在夜間合成。

3.利尿劑應在上午給藥,以免晚上夜尿多影響休息。如未特殊強調,大多數藥物均可在餐後30min服用。

4.心衰患者對洋地黃、地高辛和毛花苷C等強心苷類藥物的敏感性以淩晨4時左右最高,此時用藥效果比其他時間給藥強40倍。若按常規劑量使用極易中毒,所以這個時間給予強心苷類藥物一定要考慮藥物的劑量和毒副反應。地高辛于晨8時-10時服用,血峰濃度稍低,但生物利用度和效應最大;下午14時-16時服用,血峰濃度高而生物利用度低,所以上午服用地高辛不但能增加療效,而且能減低其毒副作用。

此外,還有些藥物對時間的依賴性較強,服用過於頻繁、用藥間隔時間不合理等現象都會引起藥物體內蓄積。如普羅帕酮150mg,3次/天,由於其治療窗較窄,給藥時間是間隔8h,而不是簡單的早、中、晚。(原標題:那些年,臨床用藥時常碰到的問題)

參考文獻

[1]徐文成,陳宇凱.心血管疾病的安全用藥問題[J].現代實用醫學,2014,26(10):1313-1314.

[2]代德勇.探析心血管內科臨床用藥的常遇問題及如何合理用藥[J].心血管病防治知識(下半月),2014,11(7):11-12.

[3]王向榮,王智慧,李亞林,等.心血管疾病的安全用藥及藥物應用進展[J].中國老年學雜誌,2014,34(4):1157-1159.

[4]陳登高.心血管內科用藥安全管理及護理品質管制[J].吉林醫學,2010,31(30):5456.

[5]白瑩,王春育.急性心血管疾病及卒中患者的用藥失誤—一份來自美國心臟協會的科學聲明(第二部分)[J].中國卒中雜誌,2010,05(7):563-572.

[6]張威.老年心血管疾病患者的臨床合理用藥[J]. 中國醫藥指南,2012,10(35)384 - 385.

2.他汀類降脂藥晚上給藥比白天更有效。因為其作用機制是通過競爭性抑制膽固醇合成酶中的限速酶HMG-CoA,使膽固醇的合成減少,同時還可增強肝細胞膜低密度脂蛋白受體的表達,使血清膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇濃度降低,膽固醇主要在夜間合成。

3.利尿劑應在上午給藥,以免晚上夜尿多影響休息。如未特殊強調,大多數藥物均可在餐後30min服用。

4.心衰患者對洋地黃、地高辛和毛花苷C等強心苷類藥物的敏感性以淩晨4時左右最高,此時用藥效果比其他時間給藥強40倍。若按常規劑量使用極易中毒,所以這個時間給予強心苷類藥物一定要考慮藥物的劑量和毒副反應。地高辛于晨8時-10時服用,血峰濃度稍低,但生物利用度和效應最大;下午14時-16時服用,血峰濃度高而生物利用度低,所以上午服用地高辛不但能增加療效,而且能減低其毒副作用。

此外,還有些藥物對時間的依賴性較強,服用過於頻繁、用藥間隔時間不合理等現象都會引起藥物體內蓄積。如普羅帕酮150mg,3次/天,由於其治療窗較窄,給藥時間是間隔8h,而不是簡單的早、中、晚。(原標題:那些年,臨床用藥時常碰到的問題)

參考文獻

[1]徐文成,陳宇凱.心血管疾病的安全用藥問題[J].現代實用醫學,2014,26(10):1313-1314.

[2]代德勇.探析心血管內科臨床用藥的常遇問題及如何合理用藥[J].心血管病防治知識(下半月),2014,11(7):11-12.

[3]王向榮,王智慧,李亞林,等.心血管疾病的安全用藥及藥物應用進展[J].中國老年學雜誌,2014,34(4):1157-1159.

[4]陳登高.心血管內科用藥安全管理及護理品質管制[J].吉林醫學,2010,31(30):5456.

[5]白瑩,王春育.急性心血管疾病及卒中患者的用藥失誤—一份來自美國心臟協會的科學聲明(第二部分)[J].中國卒中雜誌,2010,05(7):563-572.

[6]張威.老年心血管疾病患者的臨床合理用藥[J]. 中國醫藥指南,2012,10(35)384 - 385.

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