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乾貨:糖尿病合併高血壓如何選擇降壓藥?

醫脈通導讀

糖尿病和高血壓常常合併存在, 對人體的危害往往是1+1>2。 這些病人應該如何選擇降壓藥物呢?

作者:王建華(山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師)

糖尿病和高血壓常常合併存在, 流行病學調查結果表明, 大約3/5的糖尿病患者同時合併高血壓。 糖尿病合併高血壓對人體的危害往往是1+1>2, 這些病人發生心腦血管併發症以及腎臟和視網膜病變的風險非常大, 因此, 一定要高度重視, 及早干預和處理。

由於每個病人的年齡、伴發疾病等因素的不同, 因此, 不同患者的血壓控制目標也不完全相同。

一、常用降壓藥物的臨床分類

臨床上, 常用的降壓藥物有六大類, 分別是:

1.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

代表藥物有貝那普利、培哚普利、福辛普利等。

此類藥物不僅有較強的降壓作用, 而且可以逆轉心室重構、減少蛋白尿。 長期應用對糖、脂代謝無不良影響, 對心臟和腎臟具有保護作用, 並能改善胰島素抵抗, 是糖尿病合併高血壓患者的首選用藥, 尤其適合於伴有早期糖尿病腎病、蛋白尿、心力衰竭、左心室肥大和心肌梗死後的高血壓。

主要不良反應為乾咳, 單獨應用可能會導致高血鉀。 對合併腎血管狹窄、嚴重腎功能不全、高血鉀、服用後出現乾咳的患者禁用。

2.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)

其代表藥物有纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦和替米沙坦等。

與ACEI類似, ARB不僅可以降低血壓, 而且對心血管和腎臟具有保護作用, 也可增加胰島素敏感性, 與ACEI一起被推薦為糖尿病合併高血壓的首選治療藥物。

與ACEI相比, 該藥不良反應少, 不會引起乾咳, 對於不能耐受ACEI的高血壓患者可以選用ARB。

3.鈣離子拮抗劑(CCB)

該藥具有擴張阻力血管作用, 降壓效果在各類降壓藥物中首屈一指, 對糖、脂代謝無影響, 適用於中重度高血壓和老年單純收縮期高血壓。

缺點是部分病人服用後會出現頭脹、顏面潮紅、心慌、腳踝水腫及牙齦增生, 其中, 又以服用短效鈣離子拮抗劑(如心痛定)者最突出,

因此, 目前主張最好選擇降壓作用更平穩、副作用相對較小的緩釋劑或長效製劑, 如硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、尼群地平等。

4.β-受體阻滯劑

代表藥物有(心得安)、美托洛爾(倍他樂克)、比索洛爾等, 其中, 普萘洛爾屬於非選擇性β受體阻滯劑, 而美托洛爾、比索洛爾屬於選擇性β1受體阻滯劑。

此類藥物降壓作用緩和, 適用於輕中度高血壓。 由於這類藥物可能導致脂代謝紊亂及糖耐量異常, 並可掩蓋低血糖的交感神經興奮症狀, 故一般不作為糖尿病合併高血壓的首選降壓藥, 而只是用於心率偏快同時伴有冠心病或心絞痛(特別是心肌梗死後)的糖尿病高血壓患者。 相比之下, 選擇性β1受體阻滯劑對糖、脂代謝影響很小,

而且可降低糖尿病人的冠心病事件, 因此, 應優先選擇。

5.利尿劑

代表藥物有:吲達帕胺(壽比山)、氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)、呋噻米(速尿)、氨體舒通(螺內酯)等。

此類藥物主要通過利鈉排水、降低容量負荷發揮降壓作用。 其降壓作用緩和, 主要適用於老年高血壓、單純收縮期高血壓, 也是難治性高血壓的基礎藥物之一。 小劑量使用時對糖、脂肪及電解質代謝無不良影響;如果長期、大劑量使用可引起電解質紊亂(如低血鉀)以及血糖、血脂和血尿酸升高, 故一般不作為糖尿病患者高血壓的一線用藥。 但吲達帕胺(壽比山)除外, 目前認為它是一種兼有利尿及鈣拮抗作用的藥物;對糖、脂代謝無不利影響;主要經膽汁排泄,

故可用於高血壓合併腎功能不全的患者。

6.a-受體阻滯劑

此類藥物通過阻滯血管平滑肌的-受體, 使外周血管舒張從而有效地降低血壓, 其代表藥物是派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。

此類藥物除可有效地降壓外, 對糖、脂肪等代謝無不良影響, 甚至還可以升高高密度脂蛋白(HDL-C), 還能減輕前列腺增生患者的排尿困難, 故適用於伴有前列腺肥大的糖尿病高血壓患者。 缺點是容易發生“首劑反應(引起體位性低血壓)”和“耐藥現象”, 所以僅適於短期使用。 開始用藥應在入睡前, 以防直立性低血壓。

二、降壓藥物有哪些不良反應?

長期服用降壓藥,會引起一些不良反應。 醫生告誡說,這與服用藥物的種類、劑量有關,而且與每個人對藥物的耐受力、反應程度關係密切。

1.ACEI最常見的不良反應是刺激性乾咳, 發生率為10%~20%, 常常被患者誤認為是“咽炎”或“感冒”而濫用抗生素, 停藥後(或換用ARB後)咳嗽症狀可自行消失。 此外, ACE還引起血鉀升高, 其他臨床罕見的不良反應還有血管神經性水腫、白細胞減少等等。 有嚴重腎功能不全或服用後出現乾咳不能耐受的高血壓患者禁用。

2.ARB不良反應少, 可有輕度頭暈、噁心等, 偶可致高鉀血症。 適用於對血管緊張素轉換酶抑制劑不能耐受的高血壓病人。

3.鈣離子拮抗劑可引起頭部脹痛、顏面潮紅、心慌及腳踝水腫等不良反應, 停藥後症狀可消失。

4.β-受體阻滯劑此類藥物可抑制交感神經興奮, 導致心動過緩, 掩蓋低血糖症狀;大劑量使用還可引起糖、脂、血尿酸代謝紊亂, 誘發急性左心衰及支氣管哮喘。因此,對於頻發嚴重低血糖、或同時合併房室傳導阻滯及哮喘的糖尿病患者,-受體阻斷劑應慎用。

5.噻嗪類利尿劑可導致低血鉀及糖、脂代謝紊亂。合併高尿酸血症或痛風的糖尿病患者應慎用。

6.a-受體阻滯劑常見不良反應為體位性低血壓,尤其是首劑服藥時容易發生,因此首次服藥時應在臨睡前藥量減半服用,並注意儘量避免夜間起床。老年患者應慎用。

三、糖尿病合併高血壓的用藥原則

1.單藥治療首選ACEI(或ARB)

糖尿病伴高血壓的患者,如果血壓不是太高,通常是從單藥、小劑量起始,藥物首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB),因為這兩種藥物不僅降壓效果肯定,對糖脂代謝無不良影響,而且可以改善胰島素抵抗,更重要的是對心腦腎有保護作用,有益於預防糖尿病慢性併發症。

2.提倡早期聯合用藥

聯合用藥可以加強降壓效果,並可減少因單一用藥劑量過大所帶來的藥物不良反應,因此,當單藥治療效果欠佳時,應及時採取聯合用藥,並將ACEI(或ARB)作為聯合用藥的基礎。例如,ACEI有輕度保鉀作用,吲達帕胺有輕度排鉀作用,兩藥聯用,既可增強降壓效果,同時又可避免出現電解質紊亂。

3.優先選擇長效製劑

長效降壓藥的作用持久而平穩,可以減少血壓波動,有利於保護心、腦、腎等靶器官,每天只需服用1次,患者依從性更好,因此,高血壓患者宜優先選擇長效降壓藥。舉例來說,短效的鈣拮抗劑(如硝苯地平)可反射性啟動交感神經,引起面紅、心悸、頭疼、噁心等不良反應,不適合糖尿病伴高血壓的患者使用;但其長效製劑(如硝苯地平控釋片)降壓效果強大而平穩,對代謝無不良影響,適合糖尿病伴高血壓的患者長期使用。

4.遵循個體化用藥原則

應根據患者血壓水準、並存的靶器官損害情況進行心血管風險評估,兼顧患者經濟條件、藥物耐受性、藥物不良反應等諸多因素,在專科醫生的指導下,個體化選擇適合患者的降壓藥物,不宜自行選擇或聽信他人服用降壓藥。

四、糖尿病患者應如何選擇降壓藥?

糖尿病合併高血壓的患者在選擇降壓藥物時,除了要考慮降壓效果好,對心、腦、腎等靶器官具有保護作用以外,還要儘量選擇哪些對糖、脂代謝無干擾、不會引起電解質紊亂的藥物。

例如,常用的雙氫克尿噻、速尿等利尿劑,可引起糖耐量異常以及血脂、血尿酸升高,因此,糖尿病合併高血壓的病人不宜選用雙氫克尿噻,也應儘量避免使用含有雙氫克尿噻成分的複方製劑,如複方降壓片、複方羅布麻片、珍菊降壓片等。此外,-受體阻滯劑(如心得安)不僅會引起糖耐量異常,還可掩蓋低血糖的症狀。所以,糖尿病合併高血壓的患者也不宜選用心得安。

在上述六大類降壓藥物當中,ACEI或ARB是國內外指南一致推薦的糖尿病合併高血壓,尤其是合併早期糖尿病腎病時的首選降壓藥。因為這兩類藥物不僅降壓效果明確,對糖、脂肪代謝無不良影響,而且可以減少尿蛋白,逆轉心肌肥厚,對心、腦、腎等重要器官具有保護作用。此外,ACEI或ARB也是降壓藥物聯合應用時必須包含的藥物。如糖尿病合併心衰的患者,可考慮採取ACEI(或ARB)和利尿劑的聯合治療方案;同樣,對於糖尿病合併冠心病心絞痛的高血壓患者,ACEI(或ARB)聯合-受體阻滯劑治療可以使患者從中獲得更大的益處;對於重度高血壓患者,ACEI(或ARB)聯合鈣離子拮抗劑(CCB)不失為一種理想的選擇。

總之,糖尿病患者合併高血壓時,選用藥物要考慮全面,不可盲目濫用,病人應該在醫生指導下,以改善生活方式為基礎,選用既能有效平穩降壓,又能長期耐受、依從性好的治療藥物,以達到良好控制血壓的目的。高血壓一旦確診,常常需要終身治療。經過降壓藥物治療,血壓控制後,可以逐漸減少降壓藥物的種類和劑量,但必須堅持服藥,不能自行停藥。由於糖尿病患者容易發生體位性低血壓,所以服用降壓藥後由臥位坐起或站立時,動作一定要慢,以防發生暈厥。

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誘發急性左心衰及支氣管哮喘。因此,對於頻發嚴重低血糖、或同時合併房室傳導阻滯及哮喘的糖尿病患者,-受體阻斷劑應慎用。

5.噻嗪類利尿劑可導致低血鉀及糖、脂代謝紊亂。合併高尿酸血症或痛風的糖尿病患者應慎用。

6.a-受體阻滯劑常見不良反應為體位性低血壓,尤其是首劑服藥時容易發生,因此首次服藥時應在臨睡前藥量減半服用,並注意儘量避免夜間起床。老年患者應慎用。

三、糖尿病合併高血壓的用藥原則

1.單藥治療首選ACEI(或ARB)

糖尿病伴高血壓的患者,如果血壓不是太高,通常是從單藥、小劑量起始,藥物首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB),因為這兩種藥物不僅降壓效果肯定,對糖脂代謝無不良影響,而且可以改善胰島素抵抗,更重要的是對心腦腎有保護作用,有益於預防糖尿病慢性併發症。

2.提倡早期聯合用藥

聯合用藥可以加強降壓效果,並可減少因單一用藥劑量過大所帶來的藥物不良反應,因此,當單藥治療效果欠佳時,應及時採取聯合用藥,並將ACEI(或ARB)作為聯合用藥的基礎。例如,ACEI有輕度保鉀作用,吲達帕胺有輕度排鉀作用,兩藥聯用,既可增強降壓效果,同時又可避免出現電解質紊亂。

3.優先選擇長效製劑

長效降壓藥的作用持久而平穩,可以減少血壓波動,有利於保護心、腦、腎等靶器官,每天只需服用1次,患者依從性更好,因此,高血壓患者宜優先選擇長效降壓藥。舉例來說,短效的鈣拮抗劑(如硝苯地平)可反射性啟動交感神經,引起面紅、心悸、頭疼、噁心等不良反應,不適合糖尿病伴高血壓的患者使用;但其長效製劑(如硝苯地平控釋片)降壓效果強大而平穩,對代謝無不良影響,適合糖尿病伴高血壓的患者長期使用。

4.遵循個體化用藥原則

應根據患者血壓水準、並存的靶器官損害情況進行心血管風險評估,兼顧患者經濟條件、藥物耐受性、藥物不良反應等諸多因素,在專科醫生的指導下,個體化選擇適合患者的降壓藥物,不宜自行選擇或聽信他人服用降壓藥。

四、糖尿病患者應如何選擇降壓藥?

糖尿病合併高血壓的患者在選擇降壓藥物時,除了要考慮降壓效果好,對心、腦、腎等靶器官具有保護作用以外,還要儘量選擇哪些對糖、脂代謝無干擾、不會引起電解質紊亂的藥物。

例如,常用的雙氫克尿噻、速尿等利尿劑,可引起糖耐量異常以及血脂、血尿酸升高,因此,糖尿病合併高血壓的病人不宜選用雙氫克尿噻,也應儘量避免使用含有雙氫克尿噻成分的複方製劑,如複方降壓片、複方羅布麻片、珍菊降壓片等。此外,-受體阻滯劑(如心得安)不僅會引起糖耐量異常,還可掩蓋低血糖的症狀。所以,糖尿病合併高血壓的患者也不宜選用心得安。

在上述六大類降壓藥物當中,ACEI或ARB是國內外指南一致推薦的糖尿病合併高血壓,尤其是合併早期糖尿病腎病時的首選降壓藥。因為這兩類藥物不僅降壓效果明確,對糖、脂肪代謝無不良影響,而且可以減少尿蛋白,逆轉心肌肥厚,對心、腦、腎等重要器官具有保護作用。此外,ACEI或ARB也是降壓藥物聯合應用時必須包含的藥物。如糖尿病合併心衰的患者,可考慮採取ACEI(或ARB)和利尿劑的聯合治療方案;同樣,對於糖尿病合併冠心病心絞痛的高血壓患者,ACEI(或ARB)聯合-受體阻滯劑治療可以使患者從中獲得更大的益處;對於重度高血壓患者,ACEI(或ARB)聯合鈣離子拮抗劑(CCB)不失為一種理想的選擇。

總之,糖尿病患者合併高血壓時,選用藥物要考慮全面,不可盲目濫用,病人應該在醫生指導下,以改善生活方式為基礎,選用既能有效平穩降壓,又能長期耐受、依從性好的治療藥物,以達到良好控制血壓的目的。高血壓一旦確診,常常需要終身治療。經過降壓藥物治療,血壓控制後,可以逐漸減少降壓藥物的種類和劑量,但必須堅持服藥,不能自行停藥。由於糖尿病患者容易發生體位性低血壓,所以服用降壓藥後由臥位坐起或站立時,動作一定要慢,以防發生暈厥。

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